Violência sexual

O estupro é um crime geralmente clandestino, sub-relatado e pouco conhecido. Sua real freqüência é desconhecida porque as vítimas hesitam em informar, devido à humilhação, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as Leis e descrédito no sistema judicial.

O trauma emocional do abuso sexual resulta da violência em si e também do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reação imediata é de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicológicos crônicos do abuso sexual se enquadram no distúrbio de stress pós-traumático. O medo de ter contraído infecção pelo HIV aumenta a ansiedade da vítima. O grau de risco de contrair HIV depende da condição clínica e sorológica do agressor, do tipo de trauma e das freqüências das agressões. O tipo de exposição sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presença de outra DST inflamatória ou ulcerativa, e a exposição a secreções sexuais e/ou sangue, são relevantes na avaliação do risco de transmissão do HIV.

O atendimento à vítima de estupro é complexo, necessitando de modo ideal de cuidados de uma equipe multidisciplinar habituada com tais intervenções. Em geral cabe ao ginecologista ou ao plantonista nos serviços de emergência o primeiro atendimento, devendo estes profissionais estarem preparados para conduzir os casos e fornecerem informações corretas se forem inquiridos. Do ponto de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vítima, ou do seu representante legal à autoridade policial. A polícia tem o dever de abrir o inquérito e lhe dar o devido andamento, devendo ser a vítima enviada para a realização do exame médico-legal.

EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DAS LESÕES
Após anamnese e exame clínico-ginecológico, a extensão das lesões será avaliada. Em presença de lesões graves com risco de vida por lacerações e hemorragias, havendo condições locais, procede-se aos cuidados imediatos e na ausência de condições hospitalares, a vítima deverá ser referenciada para unidade adequada. Na constatação de lesões leves, a seqüência no atendimento dependerá da disponibilidade ou não de exames laboratoriais; caso exista tal possibilidade, os exames deverão ser solicitados após coleta imediata das amostras. Na disponibilidade ou não de laboratório, as lesões encontradas deverão ser cuidadosamente observadas e anotadas no prontuário. Nas pacientes que não estejam em uso de contraceptivo eficaz e estando no período fértil deve-se iniciar a contracepção de emergência.

CUIDADOS PROFILÁTICOS

Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos físicos e psicológicos do abuso sexual e da necessidade de:

profilaxia da gravidez nos casos de coito desprotegido em pacientes em período fértil;

início da antibioticoprofilaxia das DST;

coleta imediata de sangue para sorologia para sífilis e HIV (para conhecimento do estado sorológico no momento do atendimento para posterior comparação); e

agendamento do retorno para acompanhamento psicológico e realização de sorologia para sífilis (após 30 dias) e para o HIV (após no mínimo 3 meses).

PROFILAXIA DAS DST

Para a maioria das DST não virais: Ofloxacina 400 mg, dose única, VO (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose única) mais Azitromicina 1g, VO, dose única (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) mais Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose única mais Metronidazol 2 g, VO, dose única (em gestantes tratar somente após completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas).

Para hepatite B: Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06ml/kg de peso corporal, IM, dose única. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicação em duas áreas diferentes. Maior eficácia na profilaxia é obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 à 48 horas após o acidente). Não há benefício comprovado na utilização da HBIG após 1 semana do acidente. Se possível iniciar ao mesmo tempo a vacinação no esquema de 3 doses, que envolve a administração, via intramuscular, na região deltóide, de 1,0 ml para adultos e de 0,5 ml para crianças menores de 12 anos. A segunda e a terceira devem ser administradas respectivamente um e seis meses após a primeira.

OBSERVAÇÕES
Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realização de VDRL após 30 dias e para sorologia anti-HIV após no mínimo 3 meses.

Não existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficácia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV após abuso sexual. Portanto esta situação não faz parte dos critérios de indicação para utilização de medicamentos anti-retrovirais do Ministério da Saúde.